＊＊＊　喜楽の家デイサービスセンター【お問い合わせフォーム】　＊＊＊


こちらは喜楽の家デイサービスセンターへのお問い合わせフォームです。原則として３営業日以内（土日・祝日は除きます）にお問い合わせに対する返事を致します。

ただしお問い合わせ等が混み合った場合、返事が遅れることもございます。万が一、１週間たっても返事がない場合はお手数ですが下記連絡先までご連絡ください。

連絡先：０９３‐７０１‐９８５３
通常受付時間：月〜土曜　８：３０〜１７：３０


■下記の項目にご記入の上、送信ボタンを押してください。尚【必須】欄は必須入力項目ですので、必ずご記入ください。
　また質問項目は多数ありますが、細かく記入いただければ、弊社からの回答も的確になりますので、可能な限りご記入下さいますようお願いします。
お名前　必須
フリガナ　必須
ご住所　必須
都道府県からご記入ください。集合住宅の場合は、必ずマンション名等をご記入ください。
介護が必要な方
のご年齢		 歳（半角数字）
メールと電話、どちらの
ご返答を希望しますか？		 電話　　Eメール　　どちらでも可
電話番号　必須 （半角数字）
ハイフンを含めて入力してください。
Eメール　必須 （半角英数字）
例）kiraku.house@gmail.com
Eメール（確認用）　必須 （半角英数字）
ミス防止の為、もう一度入力してください。
お問い合わせの内容　必須
細かくご記入いただければ、弊社からの回答も的確になりますので、ご協力の方をお願いします。

※上記項目にご入力の上、【送信】ボタンを押してください。【送信】ボタンを押した後、確認画面へ移動しますので、そちらで入力内容をご確認ください。誤りがなければ、確認画面にて再度【送信】ボタンを押してください。２度目の【送信】ボタンで、お問い合わせは完了となります。